Navn *Fuld navn
Privatadresse *
Postnr. *
By *
Privat email *
Telefonnr. på medlem *'
Fødselsdato
1. Klinikkens email
1. Kliniktelefon *
1. Klinik - Faktura-e-mailadresseAngiv evt. alternativ email-adresse, hvis faktura skal sendes til anden adresse end den som er angivet i feltet '1. Klinikkens Email'.
1. Klinikkens CVR-nummer *
Samtykke til PRIVATLIVSPOLITIK for medlemmer *JaNejLæs PTO´s privatlivspolitik her
Regnr. og kontonr. og CPR-nr. bruges kun til at oprette en betalingsservice-aftale, således at fremtidige betalinger kan trækkes automatisk.